近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》（下稱“意見”），提高醫(yī)療保障水平，減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免因病致貧，對(duì)患大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口進(jìn)行分類救治，實(shí)行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費(fèi)等。
目前中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，包括面向在職人員的職工醫(yī)保、參保人數(shù)約2.89億（2015年底，以下同），面向城市非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，參保人數(shù)約3.77億，以及面向農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合），參保人數(shù)超過(guò)8億（有人同時(shí)參加了兩種醫(yī)保）。
這三類醫(yī)保中，面向農(nóng)民的新農(nóng)合歷史比較短。新農(nóng)合建立以前，農(nóng)民看病基本上是自費(fèi)的，而農(nóng)民收入又長(zhǎng)期處于低位，家庭中有一個(gè)人生一場(chǎng)大病，就會(huì)讓整個(gè)家庭陷入困頓。新農(nóng)合建立以后，國(guó)家財(cái)政不斷提高對(duì)新農(nóng)合的投入，到2014年時(shí)，財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)貼就超過(guò)2700億，合人均340元，農(nóng)民大病和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例達(dá)到75%，是近些年來(lái)民生項(xiàng)目中的一個(gè)亮點(diǎn)。
但新農(nóng)合面臨籌資水平低、保障水平低等諸多難題。新農(nóng)合實(shí)施后，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然挺重。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）》的數(shù)據(jù)，中國(guó)居民因慢病造成的死亡數(shù)，已占居民總死亡數(shù)的88.38%，并且處于上升趨勢(shì)，此外農(nóng)村的心血管病等病癥的死亡率還要高于城市。糖尿病、尿毒癥等慢病、大病花費(fèi)驚人，例如尿毒癥需要的血液透析，即使有新農(nóng)合及其大病保險(xiǎn)的雙重報(bào)銷，每個(gè)月仍然需要1500元左右；可2014年農(nóng)民人均可支配收入?yún)s僅為10489元，農(nóng)民基本還是負(fù)擔(dān)不起。這也是國(guó)家提出健康扶貧、減輕農(nóng)村貧困家庭治病負(fù)擔(dān)的背景。
對(duì)農(nóng)村貧困人口的健康扶貧雖好，但財(cái)政的負(fù)擔(dān)很大。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)保有6.7億人，2015年醫(yī)保支付了9300余億，人均1388元，如果按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合的支付規(guī)模要超過(guò)1萬(wàn)億，財(cái)政要負(fù)擔(dān)其中的八成，現(xiàn)有國(guó)家財(cái)政的財(cái)力顯然無(wú)法達(dá)到。所以健康扶貧還需要有其他方面的制度安排來(lái)降低支付壓力。
首當(dāng)其沖的是加大公共衛(wèi)生的投入，強(qiáng)化對(duì)重大傳染病、地方病和慢性病的防治。中國(guó)慢性病高發(fā)的背景是居民收入提高，但飲食與用藥習(xí)慣并沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，長(zhǎng)期攝入高脂肪高鹽的食物，觸發(fā)糖尿病、心血管病等慢性病，在慢性病的用藥上，由于公共衛(wèi)生教育的缺乏，長(zhǎng)期使用肝毒性、腎毒性較強(qiáng)的藥物，也是尿毒癥等患者的主要病因。慢性病、大病的防治可以有效降低居民和財(cái)政的醫(yī)療費(fèi)用支出，還提高了居民的生活品質(zhì)，值得加大投入。
其次，需要改善醫(yī)療水平、提高新農(nóng)合等醫(yī)?；鸬男?，增加醫(yī)?；鹱鳛獒t(yī)療費(fèi)用支出方的話語(yǔ)權(quán)，制止醫(yī)院的違規(guī)用藥。盡管各個(gè)醫(yī)療協(xié)會(huì)組織制定了不同病種的診療指南，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)院的治療行為，但以藥養(yǎng)醫(yī)等醫(yī)療體制的問(wèn)題造成了錯(cuò)誤的激勵(lì)，導(dǎo)致有些醫(yī)生、醫(yī)院現(xiàn)在還是傾向于多開藥，或者開回扣高但療效小的藥。
要解決這些問(wèn)題，需要從醫(yī)療體制的多個(gè)環(huán)節(jié)入手，如藥品研發(fā)與生產(chǎn)的品質(zhì)監(jiān)管，完善按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式，有效控制費(fèi)用。這些制度上的“補(bǔ)丁”都打好了，貧困農(nóng)民才能真正享受到“先看病后付費(fèi)”。（聶日明）
