門(mén)診共濟(jì)是自己的“錢(qián)”給別人用了嗎，是年輕人的錢(qián)給老年人用了嗎？國(guó)家為什么要推進(jìn)門(mén)診保障方式改革？改革后，門(mén)診待遇又有什么變化？就市民關(guān)心的這些熱點(diǎn)問(wèn)題，近日，記者到海東市樂(lè)都區(qū)醫(yī)療保障局進(jìn)行了相關(guān)了解。

◆為什么要推進(jìn)職工門(mén)診保障方式改革？主要是想解決什么問(wèn)題？

據(jù)介紹，這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善職工醫(yī)保待遇的客觀需要，職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金組成，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診特慢病的費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶(hù)保障在藥店購(gòu)藥或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、診療費(fèi)用的支出。近二十年，隨著基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況，根據(jù)基金運(yùn)行分析，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)滾存結(jié)余逐年增加。全省60％左右的個(gè)人賬戶(hù)沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕職工和健康職工的賬戶(hù)中，有的年輕職工個(gè)人賬戶(hù)沉淀達(dá)數(shù)萬(wàn)元。而大多數(shù)退休職工和患病職工存在結(jié)存少不夠用、門(mén)診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重的現(xiàn)狀，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門(mén)診統(tǒng)籌。

需要說(shuō)明的是，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)是自我保障，不能發(fā)揮社會(huì)保障互助共濟(jì)的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人員之間的互助共濟(jì)，調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例，同步建立門(mén)診統(tǒng)籌，提高門(mén)診保障水平的互助共濟(jì)，由全社會(huì)共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕人幫助老年人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，保障更有支撐。

按照黨中央國(guó)務(wù)院決定和省委省政府部署，我市同步實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革，一方面職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)歷年累計(jì)結(jié)余部分繼續(xù)歸個(gè)人使用，在職職工當(dāng)期個(gè)人繳費(fèi)2％全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，退休職工按2021年度全省基本養(yǎng)老金平均水平2％計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)。另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。

◆實(shí)施門(mén)診保障方式改革后，對(duì)參保職工保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，我省結(jié)合實(shí)際也制定了相應(yīng)實(shí)施辦法，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人賬戶(hù)積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，通過(guò)將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷(xiāo)來(lái)增強(qiáng)醫(yī)?；鸨Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保職工特別是減輕老年職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

海東市嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)辦法，一是提高門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額度。2023年度，4.2％繳費(fèi)靈活結(jié)業(yè)人員，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度為500元，6％繳費(fèi)企業(yè)人員，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度為1200元，10％繳費(fèi)行政事業(yè)單位人員，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度為2000元。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按以下比例報(bào)銷(xiāo)：在職職工在三級(jí)、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別為50%、60%；退休人員報(bào)銷(xiāo)比例在以上基礎(chǔ)上提高10%，分別達(dá)到60%、70%；職工慢特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度也從2020年起相應(yīng)提高，職工慢特病種共26種，其中血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。⒙阅I功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療4種病種的參保職工，在門(mén)診治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，每人每年最高報(bào)銷(xiāo)限額提高到10萬(wàn)元；患糖尿病、高血壓等22種病種的參保職工，在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，按80％的比例報(bào)銷(xiāo)，每人每年最高報(bào)銷(xiāo)限額提高到5000元至2萬(wàn)元不等。二是為方便患慢特病職工購(gòu)藥，2022年海東市醫(yī)保局審批23家定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售特殊藥品并納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線。全市門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)13家（各縣區(qū)二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)），各縣區(qū)均有5家門(mén)診慢特病定點(diǎn)零售藥店，全市共計(jì)30家。三是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行家庭共濟(jì)。個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍從參保人員本人放寬到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的參保職工可以把本人的個(gè)人賬戶(hù)與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用，保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會(huì)“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶(hù)家庭“小共濟(jì)”。四是適當(dāng)拓展了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。改革后，個(gè)人賬戶(hù)可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于繳納配偶、父母子女的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保金和職工大額醫(yī)療參保金。

◆職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法也做了調(diào)整，有人稱(chēng)“個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，吃虧了”，對(duì)此該怎么看？

改革后，從當(dāng)期看，大部分參保職工的個(gè)人賬戶(hù)劃入會(huì)減少。從長(zhǎng)期看，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門(mén)診待遇，特別是患病職工和老年職工受益更多。一是調(diào)減個(gè)人賬戶(hù)的同時(shí)建立增加了普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，對(duì)參保職工個(gè)人來(lái)說(shuō)，增加的普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)待遇更有長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障功能，而且普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇和慢特病門(mén)診待遇可同時(shí)享受。二是改革后，每月新增劃入額度有所減少，但并不意味著個(gè)人會(huì)吃虧。參保職工繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不變、個(gè)人賬戶(hù)的歷史積累額不變，還可以在家庭成員之間共濟(jì)使用，同時(shí)，支付范圍也進(jìn)一步擴(kuò)大，能夠惠及到更廣大的參保職工。三是計(jì)入辦法更加公平，在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2％定額劃入，不再與本人養(yǎng)老金水平或者退休前工資一定比例掛鉤，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。

總的看，大家既要算小賬，也要算大賬，既要算眼前賬，又要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。每個(gè)人都有年老和生病的時(shí)候，年輕健康的，雖然現(xiàn)在看來(lái)病不多，但疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期存在的。我們也要理性看到收入機(jī)制和保險(xiǎn)機(jī)制的不同，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶(hù)的資金是“看病錢(qián)”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時(shí)候，靠個(gè)人賬戶(hù)和個(gè)人積累總是有限的，都需要有堅(jiān)實(shí)的可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)來(lái)化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看都會(huì)從這項(xiàng)改革中獲益。