零容忍，向欺詐騙保行為“亮劍”

劉某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑10年；李某某犯詐騙罪，被判處有期徒刑3年，緩刑5年。日前，長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院作出終審判決，維持岳麓區(qū)人民法院對(duì)長(zhǎng)沙春望醫(yī)院負(fù)責(zé)人劉某某、李某某騙取醫(yī)保基金案原判。

2016年8月，劉某某、李某某為謀取不法利益，通過(guò)采取少收醫(yī)保病人治療門(mén)檻費(fèi)或出院送藥品等醫(yī)療優(yōu)惠手段，大量招引省、市醫(yī)保病人住院，并在醫(yī)?；鹕蟿?dòng)起了手腳。他們一方面讓住院部醫(yī)生在患者醫(yī)保范圍內(nèi)多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，一方面將部分藥品截留下來(lái)。在無(wú)真實(shí)交易的情況下，又串通某醫(yī)藥公司，開(kāi)具虛假普通發(fā)票和藥品清單，再將這些截留藥品重新在醫(yī)院藥房入庫(kù)。3年里，共騙取國(guó)家醫(yī)?；?00余萬(wàn)元。

2019年上半年，長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組、市醫(yī)保局聯(lián)合市審計(jì)局進(jìn)行審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院存在違規(guī)違法行為，岳麓區(qū)公安分局經(jīng)過(guò)細(xì)致調(diào)查，將劉某某、李某某兩人的騙保問(wèn)題查了個(gè)水落石出。

長(zhǎng)沙市紀(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2020年4月起，該市各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹱圆樽约m行動(dòng)，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)775家，共主動(dòng)退繳醫(yī)保基金604.82萬(wàn)元。

全覆蓋，線上線下織密監(jiān)督網(wǎng)

近日，長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組通過(guò)醫(yī)保基金智能審核系統(tǒng)在線督查時(shí)，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院出現(xiàn)疑似違規(guī)行為，第一時(shí)間督促監(jiān)管部門(mén)查清原因。經(jīng)查，該醫(yī)院存在違反“四吻合”（費(fèi)用清單、醫(yī)囑或處方、病歷記錄和結(jié)算清單吻合）、藥品超醫(yī)保目錄限制范圍使用、不合理治療和重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題。監(jiān)察組責(zé)令該醫(yī)院限期整改，并追回及拒付費(fèi)用合計(jì)181萬(wàn)多元。

為提高監(jiān)管效率，長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組，督促推動(dòng)醫(yī)保部門(mén)加快開(kāi)展醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，建立終端預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過(guò)程事中監(jiān)控、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管。

“醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，最大的亮點(diǎn)就是讓證據(jù)留存。”長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)藥品、耗材的購(gòu)銷存和主要病歷資料等線上實(shí)時(shí)傳輸，可隨時(shí)在線追溯、倒查責(zé)任。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年市本級(jí)通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)，審核扣付違規(guī)單據(jù)4萬(wàn)張以上，全年拒付醫(yī)保基金1089.7萬(wàn)元。

除了線上常態(tài)化監(jiān)督外，長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委還對(duì)相關(guān)職能部門(mén)的日常監(jiān)督、現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、智能審核等環(huán)節(jié)進(jìn)行跟進(jìn)監(jiān)督，確保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋。

2020年，長(zhǎng)沙市共計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4954家，處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1200家，公開(kāi)曝光案例73例，追回醫(yī)保資金1.385億元。同時(shí)，對(duì)違紀(jì)違規(guī)的6名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

見(jiàn)長(zhǎng)效，擰緊醫(yī)?；?ldquo;安全閥”

“通過(guò)建立聯(lián)席會(huì)議制度、加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、整合辦案力量，形成了打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈暮狭?。”長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，就打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椋屑o(jì)委監(jiān)委先后組織召開(kāi)了13次聯(lián)席會(huì)議，有效推動(dòng)專項(xiàng)整治的開(kāi)展。

同時(shí)，長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委會(huì)同市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局，在全市開(kāi)展打擊欺詐騙保專題調(diào)研，從強(qiáng)化內(nèi)控制度、創(chuàng)新監(jiān)管方式和提高醫(yī)保干部隊(duì)伍素質(zhì)等方面提出整改建議。

長(zhǎng)沙市紀(jì)委監(jiān)委還發(fā)出主體責(zé)任提醒函，推動(dòng)醫(yī)保部門(mén)建立初審、復(fù)審、終審的多崗聯(lián)審等機(jī)制，制定欺詐騙保行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)查處理路徑等辦法，出臺(tái)《關(guān)于實(shí)施長(zhǎng)沙市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保政策責(zé)任追究制的通知》《關(guān)于進(jìn)一步對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“負(fù)面清單”管理的補(bǔ)充通知》等制度，進(jìn)一步堵塞監(jiān)管漏洞，形成長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。（記者 王文 通訊員 肖芳 李鵬）