“十四五”時期，我國60歲以上老齡人口將超過3億，社會進入中度老齡化階段，勞動年齡人口減少，人口在職退休比進一步降低。同時，我國常住人口城鎮(zhèn)化率已達60%，“十四五”末期將達到65%，人民群眾對醫(yī)療保障范圍和標準的要求不斷提高。伴隨著疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，醫(yī)保基金支出剛需不斷擴大，基金運行壓力持續(xù)存在。
對此，國家醫(yī)保局表示，《規(guī)劃》立足于保障人民健康，從健全多層次醫(yī)療保障制度體系、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系三個維度推進醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。通過未來五年的努力，群眾至少可以從以下四個方面獲益，即新藥好藥更加可及、重大疾病保障更加有力、住院和門診保障水平更加均衡、醫(yī)保公共服務更加便利。
“十四五”時期，群眾辦理參保更便利
“十四五”時期參保率保持在95%以上，比“十三五“要求的質(zhì)量更高。國家醫(yī)保局稱，體現(xiàn)在以下幾個方面：
一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉(xiāng)居民能在常住地、就業(yè)地參保。健全包括新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員在內(nèi)的靈活就業(yè)人員參保方式，穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。
二是參保服務更優(yōu)。通過醫(yī)保與稅務、商業(yè)銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，群眾辦理參保更加便利。
三是參保管理更智慧。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)全國參保信息互聯(lián)互通，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢。建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、教育、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強部門數(shù)據(jù)對比。
四是基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢。適應人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，暢通跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)渠道，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)跨省通辦。
參保群眾就醫(yī)負擔進一步降低
住院費用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%。國家醫(yī)保局解釋，“十四五”期間，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)基金支付比例表述為保持穩(wěn)定，內(nèi)涵更加豐富，體現(xiàn)了保障質(zhì)量的提升。一是這個穩(wěn)定是在逐步擴大門診統(tǒng)籌背景下的穩(wěn)定，住院和門診待遇更加均衡。二是這個穩(wěn)定是在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制下的穩(wěn)定，目錄更加靈活，更多好藥、管用藥及時納入目錄。三是這個穩(wěn)定是就醫(yī)更加便捷的穩(wěn)定，住院費用跨省直接結(jié)算率將由50%提高到70%。四是這個穩(wěn)定是對重大疾病保障機制更加完善的穩(wěn)定，有助于推動防范化解因病致貧返貧的長效機制建立。
個人衛(wèi)生支出占比要降至27%。國家醫(yī)保局解釋，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例是反映醫(yī)療衛(wèi)生費用中個人負擔比例的重要指標，是全口徑醫(yī)療衛(wèi)生費用中的個人負擔比例。“十三五”期間，有關(guān)部門通過加大財政投入、提高基本醫(yī)療保險報銷比例、完善基本醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制等措施，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例已經(jīng)從29.27%下降到27.7%。“十四五”期間，將繼續(xù)通過完善基本醫(yī)保制度、加大政府投入等措施，持續(xù)降低個人衛(wèi)生支出占比，不斷減輕群眾醫(yī)療費用負擔。同時考慮到未來五年經(jīng)濟發(fā)展的外部環(huán)境不確定性因素仍然較多，財政對醫(yī)療保障投入的增速很難維持過去的增速，按照積極穩(wěn)妥、留有余地的原則，將目標確定為27%。
控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。國家醫(yī)保局介紹，一是繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障。二是規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。三是繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
用得上更多好藥、新藥
“十四五”期間，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制將建立健全。國家醫(yī)保局介紹，在醫(yī)保藥品目錄方面，一是統(tǒng)一化。持續(xù)推進省級增補藥品消化，確保到2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。二是規(guī)范化。建立完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則及指標體系，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品按程序納入藥品支付范圍，支持藥品創(chuàng)新。將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。健全醫(yī)療保障藥品評價機制，加強藥品目錄落地情況監(jiān)測和創(chuàng)新藥評價。三是標準化。建立健全醫(yī)保藥品支付標準，以談判藥品、集中帶量采購藥品和“兩病”用藥支付標準為切入，逐步推動藥品目錄管理和支付標準相銜接。
在醫(yī)保醫(yī)用耗材管理方面，建立醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，制定醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，引導規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)用耗材合理使用。
在醫(yī)療服務項目管理方面，完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目準入和動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務新技術(shù)有序發(fā)展。
“十四五”時期，將完善藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。國家醫(yī)保局介紹，將加大藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購力度，推動集中帶量采購成為主導模式，常態(tài)化、制度化開展藥品國家集中帶量采購，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。
同時，《規(guī)劃》在目錄管理、支付管理等任務中提出了支持中醫(yī)藥發(fā)展的舉措。國家醫(yī)保局介紹，主要包括將符合條件的中藥按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，支持符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務項目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務等內(nèi)容。
為了進一步惠民，“十四五”時期，還將擴大醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店覆蓋面，將更多符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。
發(fā)展“智慧醫(yī)保”服務更便民
“十四五”時期，推動智慧醫(yī)保發(fā)展，提升醫(yī)保便民服務質(zhì)量。國家醫(yī)保局介紹，《規(guī)劃》從管理、服務、基礎(chǔ)設(shè)施等方面，提出了醫(yī)保信息化建設(shè)的任務。具體包括以下方面：
一是加強信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。推進數(shù)據(jù)遷移、清洗等工作，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立健全物理安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡安全等安全管理體系和云平臺、業(yè)務系統(tǒng)、網(wǎng)絡等運行維護體系。深化大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)在宏觀決策分析、醫(yī)療電子票據(jù)等工作中的應用。
二是運用智慧醫(yī)保加強管理。全面建立智能監(jiān)控制度。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍。
三是提升服務水平。運用信息化技術(shù)，提升醫(yī)保便民服務質(zhì)量。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持重點區(qū)域拓展“跨省通辦”政務服務范圍。運用信息化技術(shù)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率。繼續(xù)優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程，提供更多智能化適老服務。
四是推進數(shù)據(jù)共享。通過全國一體化政務服務平臺，實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機制。按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。
商業(yè)健康險滿足群眾多樣化需求
商業(yè)健康保險對于滿足群眾多樣化健康需求發(fā)揮著重要作用。國家醫(yī)保局指出，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，要在產(chǎn)品創(chuàng)新、政策創(chuàng)新、機制創(chuàng)新、監(jiān)管創(chuàng)新上共同發(fā)力。
一是鼓勵商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，支持保險公司、中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品，鼓勵將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。更加注重發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用，引導保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提高保障水平和服務能力。
二是加強基本醫(yī)保與商業(yè)保險合作。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。
三是完善支持政策。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用，滿足人民群眾多樣化保障需求。按規(guī)定探索推進國家醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。
四是落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。
